Print

1 Hepatitt

11

SAMMENDRAG HBV – HEPATITT B VIRUS

SMITTEMÅTE

Direkte kontaktsmitte ved ubeskyttet seksuell kontakt (vaginalt og analt samleie, samt ved oralsex) og blodkontakt. Inokulasjonssmitte for eksempel ved kontaminert sprøytespiss. Mor-barn-smitte.

 

SYMPTOMER

  • influensalignende symptomer, utslett, slapphet, leddsmerter og mageplager uten ikterus
  • hepatittsymptomer med forhøyede leverenzymer, avfarget avføring, mørk urin og ikterus
  • mange er asymptomatiske

 

MULIGE FØLGETILSTANDER

Noen utvikler kronisk bærertilstand eller kronisk aktiv hepatitt, med chirrose som mulig komplikasjon.

 

DIAGNOSTIKK

Blodprøve.

Vindusperiode: 6 måneder (en kan ikke stole på negativt prøvesvar tatt før det har gått 6 måneder fra antatt smittetidspunkt).

 

BEHANDLING

Spesialistoppgave.

 

VAKSINERING

Hurtigvaksinasjon: ved 0, 7 og 21 dager, samt en fjerde boosterdose etter 12 måneder.

Enkelte grupper har rett til gratis vaksinering, for eksempel msm, sexarbeidere og studenter i helsefag.

 

HVEM TESTES?

  • Menn som har sex med menn
  • Alle som har hatt ubeskyttet sex med personer fra område med høy prevalens av hepatitt
  • Personer som har kjøpt eller solgt seksuelle tjenester
  • Personer som har delt sprøyter
  • Innvandrere fra høyendemiske områder
  • Partnere til ovennevnte
  • Smittesporing

 

SMITTEVERNLOVEN

Er definert som en allmennfarlig smittsom sykdom – husk smittesporing.

Undersøkelse og behandling er gratis.

MSIS-melding: gruppe A-sykdom, både lege og laboratoriet skal melde enkeltvis og nominativt.

 

Hepatitt har en høy global utbredelse, og i Norge er det opp mot 30 000 med kronisk hepatitt B-infeksjon. Hepatitt B er langt fra den vanligste seksuelt overførbare infeksjonen her i landet, men det er viktig å teste personer med spesielt høy risiko, for eksempel msm, personer som har hatt ubeskyttet sex utenfor vestlige land, og personer som har kjøpt eller solgt sex. Den viktigste jobben er kanskje forebygging ved vaksinering. Mange vil ha rett til gratis vaksine, blant annet msm og personer som selger sex.

SYKDOMMEN

Hepatitt betyr leverbetennelse og skyldes ofte en virusinfeksjon. Det finnes flere ulike varianter av hepatittvirusene. De vanligste forekommende virus som gir hepatitt, er hepatitt A-virus (HAV), hepatitt B-virus (HBV) og hepatitt C-virus (HCV). Selv om alle tre kan overføres seksuelt, er det særlig HBV som smitter på denne måten, og som blir nærmere omtalt i dette kapittelet. Alle virushepatitter regnes som allmennfarlige smittsomme sykdommer, og behandlingen av dem er en spesialistoppgave.

HAV kan overføres ved oral-fekal smitte. Det har vært mindre utbrudd av HAV, hovedsakelig blant msm. Ved det siste utbruddet blant msm i 2017 i Oslo ble HAV-vaksine gitt gratis i en kortere periode.

HCV smitter først og fremst via kontaminerte sprøyter eller blod og er vanlig hos stoffmisbrukere i vestlige land. Smitteoverføring forekommer sjelden ved seksuell smitte da transmisjonsraten er lav. Det har vært tilfeller av smitte seksuelt hos menn som har sex med menn, og hos personer med en seksuell praksis der blod kan komme i kontakt med blod.

For nærmere informasjon om HAV og HCV henviser vi til andre kilder, for eksempel Smittevernveilederen fra Folkehelseinstituttet.

 

SMITTE

Hepatitt B

HBV er et DNA-virus med mange genotyper. Viruset og deler av dets kappe sirkulerer i blodet, hvor det kan identifiseres. HBV er meget infeksiøst, og det kan overleve utenfor kroppen i tørket blod i flere dager. HBV smitter gjennom blod og kroppsvæsker som sæd og spytt (mindre betydning). Smitte utenom seksuell smitte eller sprøytemisbruk er sjelden, men kan også smitte fra mor til barn i forbindelse med fødsel eller i spedbarnsalder. HBV kan gi akutt hepatitt, men kan også føre til en kronisk infeksjon. Inkubasjonstiden varierer mellom 45–180 dager, vanligvis 60–90 dager. Smittede personer er smittefarlige i inkubasjonsperioden.

EPIDEMIOLOGI

På verdensbasis er hepatitt B en svært vanlig infeksjon, og forekomsten er høy utenfor vestlige land. I Norge er det høy prevalens blant innvandrere fra Asia, Afrika og Sør-Amerika (opp mot 20 % av befolkningen kan være bærere). Basert på en betydelig innvandring fra mellom- og høyendemiske områder for hepatitt B de siste tiårene er det grunn til å anta at rundt 25 000 – 30 000 personer har kronisk hepatitt B i Norge.

Det ble meldt inn tolv tilfeller av akutt hepatitt B i 2018. Ti personer ble smittet seksuelt, og to ble smittet gjennom stikkskade. Det er ikke kommet noen nye tall for 2019 eller 2020.

SYMPTOMER OG FORLØP

Om lag 1/3 av voksne som smittes, vil få en asymptomatisk infeksjon, cirka 1/3 vil få symptomer som influensalignende plager, utslett, slapphet, leddsmerter og mageplager uten ikterus (gulsott), og cirka 1/3 vil få klare hepatittsymptomer med forhøyde leverenzymer, avfarget avføring, mørk urin og ikterus. Hos de fleste forventes det full restitusjon etter fire måneder, kun 3–5 % av de voksne blir kroniske bærere av viruset. Pasienter som får akutte symptomer, utvikler sjeldnere bærertilstand. Den kroniske bærertilstanden kan være subklinisk (hos cirka 7 av 10) eller kronisk aktiv hepatitt (hos cirka 3 av 10) med påfølgende leverskade (chirrose eller hepatocellulært karsinom).

DIAGNOSTIKK

Diagnostikk av hepatitt B skjer ved serologisk testing. På mikrobiologisk prøveskjema krysses det av for test av hepatitt B. Det er også viktig at det skrives en kort problemstilling i feltet for kliniske opplysninger på blanketten. Laboratoriet gjør en rekke analyser ved hepatitt B-testing, og kan gi en bedre tilbakemelding dersom de har kliniske opplysninger.

For tolkning av de ulike antistoff- og antigentestene som utføres ved testing for hepatitt B, henviser vi til andre oppslagsverk, for eksempel Smittevernveilederen fra Folkehelseinstituttet.

Markører på nylig smitte med HBV ved bruk av NAT-teknikk kan påvises fra to uker til seks måneder etter smittetidspunkt. Vindusperioden er seks måneder, hvilket betyr at en kan stole på et negativt svar på prøve som er tatt minst seks måneder etter antatt smittetidspunkt.

Smittesjekk for hepatitt B er ikke helt sikker før det har gått 6 måneder fra antatt smittetidspunkt.

Kontrollprøve anbefales alltid etter første gangs positive resultat for å utelukke prøveforbytning.

Hepatitt B er nominativ meldepliktig både ved akutt infeksjon og ved kronisk bærertilstand. Husk vaksine til seksualkontakter og medlemmer av husholdet.

BEHANDLING

Oppfølging med blodprøver (Hb, SR, leukocytter, bilirubin, ALP, GT, ASAT, ALAT, INR, albumin) kan gjøres i allmennpraksis. Henvisning er ikke påkrevd hvis pasienten ikke har symptomer eller avvikende blodprøver.

Ved symptomgivende infeksjon skal pasienten utredes og eventuelt behandles av infeksjonsmedisiner eller gastroenterolog med erfaring.

Pasienter med akutt hepatitt og ikterus bør innlegges.

Medikamentell behandling

Det finnes ingen spesifikk behandling ved akutt infeksjon, vanligvis kun symptomatisk behandling. De senere årene er det kommet medikamenter til å behandle kronisk hepatitt B (spesialistoppgave), men behandlingen er vanskelig og fører sjelden til at pasienten blir virusfri. Det primære målet med antiviral og immunmodulerende behandling er å redusere viruskonsentrasjonen i blod. Kroniske bærere med alvorlig leversvikt eller andre komplikasjoner kan behandles med immunstimulerende og antivirale midler. Mål for behandlingen er å redusere viruskonsentrasjonen i blod og dermed mindre risiko for å utvikle leverskade. Det kan være nødvendig med livslang behandling.

VAKSINASJON 

Fra 2017 får alle spedbarn i Norge HBV-vaksine. Enkelte grupper har rett til gratis vaksinering. Det er særlig viktig å gi vaksine til msm og unge mennesker med foreldre som er født utenfor vestlige land. Det er ufarlig å vaksinere personer som allerede er immune, og det er derfor ikke nødvendig å sjekke immunstatus før eventuell immunisering. 

Voksne over 18 år får enten tre (langtidsprogram) eller fire doser (kortidsprogram) med vaksinen. Ungdom 16-18 år får langtidsprogram. Etter en injeksjon bes pasienten om å vente i 15–20 minutter for å observere eventuelle bivirkninger. Anafylaktiske reaksjoner er rapportert, og det kreves derfor allergiberedskap (adrenalin). Det skal også sendes SYSVAK-melding til FHI via det elektroniske journalsystemet (EPJ). Dersom EPJ ikke er tilrettelagt for elektronisk innsending, benyttes papirskjema, som finnes på FHIs hjemmeside. 

Langprogram 

Det tradisjonelle tredoseregimet har bestått av tre injeksjoner á 1 ml Engerix-B: ved 0, 1 og 6 måneder. Det skal minimum gå 4 uker fra første til andre dose og minimum 5 måneder fra andre til tredje dose. Det er ingen maksimumsintervaller. 

Kortprogram 

En firedosers hurtigvaksinasjon kan gis hos voksne over 18 år ved tre injeksjoner á 1 ml Engerix-B: ved 0, 7 og 21 dager, samt en fjerde boosterdose etter 12 måneder. Langprogrammet gir trolig immunisering hos flere enn ved kortprogrammet, samtidig er kortprogrammet lettere å følge opp enn et vaksinasjonsprogram over seks måneder, slik at det mest praktiske likevel ofte blir å velge kortprogrammet. Det er gir også raskere beskyttelse om det er behov høy risiko for smitte.  

Serologisk testing

Det anbefales som en hovedregel ikke å teste antistoffnivået hos dem som vaksineres. Unntaket er:

  • barn av mødre med kronisk hepatitt B-infeksjon
  • seksualpartnere til kroniske smittebærere
  • personer med forventet lav respons på vaksinen (som ved immunsvikttilstand, nyresvikt)
  • personer som vaksineres i yrkessammenheng (inkludert helsearbeidere, ansatte i politi og fengselsvesen)

En blodprøve for sjekk av antistoffnivå skal tas 1–3 måneder etter siste vaksinedose. Antistoffrespons med anti-HBs ≥10 IU/l regnes som livslang beskyttelse. Dersom anti-HBs er <10 IU/l, anbefales det å gi 3 nye doser etter langprogrammet.

Antistoffnivået synker normalt over tid og vil ikke være målbart, også hos mange som er korrekt vaksinert og har langtidsbeskyttelse. Derfor anbefales det ikke testing av antistoffnivå senere enn 3 måneder etter siste vaksinedose.

Gratis vaksinering

Enkelte grupper har rett til gratis vaksinering, og utgifter til vaksine dekkes av folketrygden:

  • Gruppe A: Personer med langvarig omgang med kjente kroniske smittebærere
  • Gruppe B: Andre særlig smitteutsatte personer
  • Gruppe C: Personer med utenlandsk bakgrunn
  • Gruppe D: Personer med visse sykdommer eller tilstander som gjør dem mer utsatt for hepatitt B eller dens konsekvenser
  • Gruppe E: Personer som utsettes for smittefare under utdanning i Norge

Vaksinen (Engerix-B) bestilles på spesielt godkjenningsfritak fra Folkehelseinstituttet, med henvisning til § 4 på blå resept.

HEPATITT B-VAKSINASJON

Målgrupper for hepatitt B-vaksinasjon som dekkes av folketrygden.

GRUPPE A: Personer med langvarig omgang med kjente kroniske smittebærere

  • nyfødte barn av kroniske smittebærere
  • medlemmer av samme husstand som kroniske smittebærere
  • barn i familiedaghjem eller barnehageavdeling med kroniske smittebærere under 3 år
  • beboere i samme bofellesskap som psykisk utviklingshemmede kroniske smittebærere

GRUPPE B: Andre særlig smitteutsatte personer

  • stoffmisbrukere
  • menn som har sex med menn
  • sexarbeidere

GRUPPE C: Personer med utenlandsk bakgrunn

  • personer under 25 år med foreldre som er født i land utenfor lavendemisk område

Gruppe D: Personer med visse sykdommer eller tilstander som gjør dem mer utsatt for hepatitt B eller dens konsekvenser

  • pasienter med kronisk nyresvikt
  • pasienter som har kronisk leversykdom
  • pasienter med tilstander som gir økt blødningstendens, og som hyppig krever behandling med blod eller blodprodukter
  • personer med Downs syndrom

GRUPPE E: Personer som utsettes for smittefare under utdanning i Norge

studenter i medisin, operasjonssykepleie, anestesisykepleie, intensivsykepleie, jordmorfag, odontologi, tannpleie og bioingeniørfag

SMITTEVERN

Infeksjon med hepatittvirus regnes som allmennfarlig smittsom sykdom etter smittevernloven. Undersøkelse og eventuell behandling er viktig for å hindre videre smitte.

Hvem testes?

  • Menn som har sex med menn
  • Stoffmisbrukere
  • Sexarbeidere
  • Personer som har hatt ubeskyttet sex med person i et høyendemisk område*
  • Innvandrere fra høyendemiske områder*
  • Individer som har hatt ubeskyttet sex med ovennevnte personer

* Høyendemisk område defineres som land utenfor Vest-Europa, Nord-Amerika og Oseania.

Smittesporing

Alle smittekontakter i Norge, særlig antatte smittekilder, må oppspores og kontaktes.

Melding

Meldingspliktig til MSIS, gruppe A (både akutt og kronisk bærertilstand). Kriteriet for melding av hepatitt B er nyoppdaget laboratoriepåvist tilfelle. Fra 22.03.2019 opphørte den anonymiserte meldeplikten for seksuelt overførbare sykdommer, og dette betyr at MSIS-meldingen sendes med full pasientidentitet.

Meldingsskjema finnes på Folkehelseinstituttets (FHIs) nettsider i form av en nedlastbar pdf-fil som kan utfylles elektronisk. I noen journalsystemer kan også MSIS-skjemaer åpnes direkte i programmet. MSIS-skjemaet fylles ut sammen med pasienten og skrives ut i tre eksemplarer. Ett eksemplar sendes til FHI, ett annet til kommuneoverlegen i pasientens bostedskommune, og det siste scannes inn i pasientens journal.

I henhold til smittevernloven § 2-3 skal lege eller annet helsepersonell som sender MSIS-melding, gi informasjon til pasienten om hvem som er mottaker, og hva opplysningene skal brukes til. Alle personopplysninger i MSIS-registeret lagres kryptert.

Helseregisterloven og MSIS-forskriften gir rett til innsyn i hvilken informasjon som ligger lagret om deg personlig. Den registrerte kan kreve at helseopplysninger skal slettes eller sperres, dersom behandling av opplysningene føles sterkt belastende for den registrerte, og det ikke finnes sterke allmenne hensyn som tilsier at opplysningene blir behandlet.